גרין נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

הנתבעת מבטחת את התובע למימון טיפולים רפואיים בארץ ובחו"ל. בין יתר סעיפי הפוליסה קיים הסדר על פיו, אם התובע מבצע ניתוח שלא באמצעות הנתבעת, הוא יהיה זכאי לתשלום בגובה מחצית מן העלות שהיתה מוטלת על הנתבעת אם הניתוח היה מתבצע באמצעותה.

התובע חולה במערכת העיכול ונאלץ לעבור מספר ניתוחים. בהתבסס על ההוראה הנ"ל בפוליסה הוא החליט כי אחד הניתוחים, נשוא תביעה זו, יעשה במסגרת קופת חולים, כדי שיוכל לקבל את התשלום מן הנתבעת, כדי מחצית מעלות הניתוח לו היה מתבצע באמצעותה.

הניתוח דנן לא צלח והסתיים כבדיקה בלבד.

התובע פנה אל הנתבעת ודרש כי תשלם לו מחצית מן העלות של הניתוח, על פי הפוליסה. התובע עוד הגדיל לעשות ובמכתבו אל הנתבעת, ביום 25.8.09 הוא דרש תשלום כפול, בהתבסס על כך שבמהלך הניתוח היו שני רופאים וכאילו היתה העלות של הניתוח משולמת בנפרד לכל אחד מן הרופאים.

הנתבעת סירבה לדרישות התובע וטענה כי מדובר היה בבדיקה ולא בניתוח ולפיכך התובע אינו זכאי לתשלום.

התובע אינו מכחיש את העובדה שהניתוח נשוא התביעה לא בוצע בפועל. עניין זה ביקשתי ממנו הבהרה מפורשת והדבר נאמר בצורה ברורה בהבהרה מיום 1.3.12.

יתר על כן, אין מחלוקת כי בשלב מסויים לאחר מכן, התובע עבר את אותו הניתוח שנכשל. לא ניתן מידע אם הוא ביצע זאת באמצעות הנתבעת או דרך קופת החולים.

כדי לקבל תמונה ברורה ואובייקטיבית מיניתי מומחה מטעם בית המשפט אשר בדק את החומר הרפואי.

המומחה אישר את טענות הנתבעת כי הניתוח לא בוצע במועד נשוא התביעה אלא שבוצעה בדיקה בלבד כיוון שלא ניתן היה לבצע את הניתוח על פי המתוכנן.

המומחה מוסיף ומציין כי כאשר ניתוח נכשל נהוג כי המנתח מקבל תשלום רק עבור מה שבוצע בפועל. כמו כן מדגיש המומחה כי התשלום עבור הניתוח הוא כולל ואינו מחושב על פי מספר הרופאים אשר נוטלים בו חלק.

מחוות דעת זו ניתן להבין כי לו היה התובע מבצע את הטיפול באמצעות הנתבעת לא היתה הנתבעת משלמת לרופא את מלא התשלום, כאילו בוצע הניתוח במלואו, אלא את התשלום המגיע לו עבור הבדיקה אשר בוצעה בפועל.

תמיכה במסקנה זו נמצאת בעובדה כי לאחר מכן עבר התובע את הניתוח במלואו והרי לא יעלה על הדעת כי הנתבעת תאלץ לשלם פעמיים בעבור אותה פרוצדורה רפואית.

המסקנה היא כי לתביעה זו לא היה מקום.

התובע זכאי להחזר 50% מן העלות שהיתה הנתבעת נושאת בה אם הפרוצדורה היתה מתבצעת באמצעותה. במקרה דנן העלות עומדת על סך של כ-510 ₪, על פי חוות הדעת של המומחה.

התובע דוחה את ממצאי המומחה וטוען כי המומחה אינו אובייקטיבי שכן יש לו קשרים אצל הנתבעת.

אינני נדרשת לדון בשאלה זו. ממצאי המומחה מבוססים על החומר הרפואי ואף התובע אינו מכחיש את העובדה שהניתוח לא בוצע בסופו של דבר באותו המועד. די בכך כדי לשכנעני כי חוות הדעת של המומחה נכונה היא.

בשולי הדברים אוסיף ואציין כי, גם אם הייתי מקבלת את התביעה היה סכום התשלום לו זכאי התובע עומד על סך 4,250 ₪ בלבד, לפי טיעוני התובע.

למרות זאת תובע התובע סך של 30,000 ₪ באופן שאינו פרופורציוני כלל ועיקר לטיעוניו.

על פי כל האמור לעיל התביעה נידחית.